Gezondheidsverklaring Informed consent
Naam: .....................................................................................
Adres: .....................................................................................
Postcode/Woonplaats: .....................................................................................
Geboortedatum: .....................................................................................
Telefoonnummer: .....................................................................................
Ondergetekende verklaart hierbij het volgende:
* Is bekend met de aard van de permanent make-up behandeling, er wordt pigment vlak onder het huidoppervlak ingebracht en dat dit blijvend zichtbaar is. Hiervoor wordt altijd een nieuwe, schone en steriele naaldmodule gebruikt die in het bijzijn van de klant, vlak voor de behandeling start, geopend wordt.
* Ik heb 24 uur vooraf aan de behandeling en tijdens de behandeling geen alchohol, drugs of bloedverdunnende middelen gebruikt.
* De keuze om een Permanente Make-up te laten aanbrengen heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen.
* Ik ben vooraf geïnformeerd over de risico's die kunnen ontstaan als gevolg van het aanbrengen van Permanente Make-up zoals, infecties, littekenvorming en allergische reacties.
* Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mezelf gezond genoeg om deze Permanente Make-up te laten aanbrengen.
* Ik heb omdat ik onder behandeling van een arts staat of lijdt aan een aandoening die onder de risicogroep valt aan mijn behandelend arts toestemming gevraagd en of het medisch verantwoord is om een permanente make-up behandeling te ondergaan.
1. Bent u lichamelijk gezond? Ja/Nee
2. Gebruikt u medicijnen? Ja/Nee
3. Zoja, welke? ................................................................................
4. Staat u onder doktersbehandeling? Ja/Nee
Lijdt u aan één of meerdere van de onderstaande aandoeningen? Mogelijke contra indicaties voor Permanent Make-Up:
# Hemofilie Ja/Nee
# Pathologische wondgenezing (moeilijke of anders verlopende wondgenezing) Ja/Nee
# Suikerziekte (diabetes) Ja/Nee
# Immuunstoornis Ja/Nee
# HIV Ja/Nee
# Chronische huidaandoeningen Ja/Nee
# Contactallergie Ja/Nee
# Hart of vaatafwijkingen Ja/Nee
# Bent u in verwachting? Ja/Nee
# Kunt u tegen een spuitje van de tandarts (lidocaine)? Ja/Nee
# Bent u allergisch voor latex? Ja/Nee
# Heeft u wel eens last gehad van een koortslip? (alleen bij behandeling lippen) Ja/Nee
Na de behandeling zal de pigmentatie donkerder zijn dan het uiteindelijke resultaat. Tijdens het genezingsproces dient u voorzichtig en zorgvuldig met de pigmentatie om te gaan. U dient de richtlijnen van het nazorgformulier letterlijk op te volgen, welke u schriftelijk heeft ontvangen.
De eerste 5 á 7 dagen mag u de pigmentatie niet nat maken, geen make-up aanbrengen op de gepigmenteerde delen, er niet aan peuteren, niet in de sauna of zwembad en niet blootstellen aan UV licht (zon/zonnebank).
Datum: ................................................... Handtekening: ...................................................
Dit toestemmingsformulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien.
De cliënt ontvangt een kopie van dit toestemmingsformulier.